大连医科大学附属第一医院 李真 夏云龙（点评）
编者按：心房颤动（房颤）与痴呆相关的机制有多种学说，针对这些机制采取的干预策略，也有多项研究被开展。在ESC2020大会上，韩国的Jaehyun Lim教授报告了一项该国人群范围的关于规律运动对房颤患者发生痴呆的影响研究。大连医科大学附属第一医院夏云龙教授团队专家对该项研究展开点评。
房颤与痴呆共享多种危险因素，如高龄、肥胖、糖尿病、高血压等。研究显示房颤与认知障碍和痴呆均显著相关。一项纳入8个研究的荟萃分析显示，既往认知功能正常、无卒中病史的房颤患者痴呆发生风险也会显著增高（HR=1.42，95%CI：1.17~1.72）[1]；另两项荟萃分析显示，有卒中病史的房颤患者认知障碍和痴呆发生风险增加2.5倍[2，3]。随访20年的Rotterdam研究结果显示，<67岁的房颤患者发生痴呆的风险最高，房颤负荷越重，痴呆发生风险越高，但67岁以上患者中则无此相关性[4]。
房颤与痴呆相关的机制有多种学说。房颤患者中约有1/3在头磁共振检查中可以发现隐匿性梗死和微血栓栓塞梗死[5]，这可能是机制之一。近30年痴呆总发病率在降低，也包括房颤相关的痴呆，而同期房颤患者的抗凝治疗比例大幅提高，这部分支持抗凝治疗可以降低房颤相关痴呆发生率的观点。一项回顾性研究显示，在长期接受华法林治疗的患者人群中，合并房颤组患者的痴呆发生率较无房颤组高2.4倍；随着抗凝治疗的持续，两组患者的痴呆发生风险均而显著降低[6]。第二种可能机制与房颤相关的脑低灌注有关。房颤导致的脑低灌注在年轻患者（<50岁）中更为显著，65岁以上人群则无显著差异[7]，这与流行病学数据显示的房颤患者痴呆风险具有年龄依赖性相一致。还有其他一些机制，如氧化损伤、炎症、自身免疫机制以及遗传易感性等也参与其中。目前对于降低房颤患者的痴呆风险尚无明确有效的方法，一些治疗措施可能有益，如前面提到的早期、有效抗凝治疗、通过节律和速率控制改善脑灌注等。
现有研究证据已经明确显示，规律的运动锻炼不仅可以降低一般人群的房颤发生率[8]，还可以降低房颤患者的房颤负荷[9]，但运动对房颤患者痴呆风险的影响尚不明确。从机制上，运动锻炼可以有效改善房颤和痴呆的多种共同危险因素，而且可以改善脑循环；同时对机体的氧化应激、炎症系统以及免疫系统也均有改善调节效应。因此，规律运动有可能通过多种机制直接或间接地降低房颤患者的痴呆发生率，但目前尚缺乏有力的研究证据支持。
在本年度的ESC会议上，韩国的Jaehyun Lim教授报告了一项全国人群范围的关于规律运动对房颤患者发生痴呆的影响研究。该研究通过韩国国家健康保险服务数据库纳入了6年间126 555例新诊断的房颤患者（平均年龄为62.7岁，CHA2DS2-VASc 评分平均2.7分）。根据运动习惯，患者分为持续不运动组、开始运动组、放弃运动组和持续运动组。随访3年，共有5943新发痴呆(1.57 /100人年)，其中4410例为Alzheimer痴呆(1.16 /100人年)，951例为血管性痴呆(0.25 / 100人年)；上述4组患者的痴呆发生率分别为65.1%、12.8%、12.7%和9.4%。经多变量校正后结果显示运动与痴呆总风险的降低显著相关。与持续不运动组患者相比，开始运动组和持续运动组患者痴呆发生率显著降低（HR=0.80，95% CI：0.73~0.88；HR=0.63，95% CI：0.54~0.73，均P< 0.0001），而放弃运动组发生风险无降低。Alzheimer痴呆发生情况与总体结果一致：开始运动组和持续运动组的痴呆风险分别降低了20% 和37%；但运动对血管性痴呆的风险并无显著影响。
这一研究纳入了非常大的房颤患者人群，随访中痴呆的发生率相对较高，运动组和不运动组之间存在显著差异，为规律运动降低房颤患者痴呆风险这一假设提供了非常有力的支持证据。这一结果显示，规律的运动可以显著降低新发房颤患者的痴呆风险；即使既往活动较少的患者在明确诊断房颤后才开始运动，依旧可以从运动中获益。以此为依据，临床医生可以明确建议房颤患者开始或继续保持体育活动，以降低痴呆发生风险，我们期待这一研究最终结果的正式发表。
▼参考文献
1. Santangeli P， Di Biase L， Bai R， et al. Atrial fibrillation and the risk of incident dementia: a meta-analysis. Heart Rhythm， 2012;9:1761-8.
2. Kwok CS， Loke YK， Hale R， et al. Atrial fibrillation and incidence of dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurology， 2011;76:914-22.
3. Kalantarian S， Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation-in response. Ann Intern Med. 2013;158:849.
4. De Bruijn RF， Heeringa J， Wolters FJ， et al. Association between atrial fibrillation and dementia in the general population. JAMA Neurol. 2015;72:1288-94.
5. Hara M， Ooie， T， Yufu K， et al. Silent cortical strokes associated with atrial fibrillation. Clin Cardiol，1995;18:573-4.
6. Bunch TJ， May HT， Bair TL， et al. Atrial fibrillation patients treated with long-term warfarin anticoagulation have higher rate of all dementia type compared with patients receiving long-term warfarin for other indications. J Am Heart Assoc， 2016， 07 11; 5(7).
7. Perersen P， Kastrup J， Videbaek R， Boysen G. Cerebral blood flow before and after cardioversion of atrial fibrillation. J Cereb Blood Flow Metab. 1989; 9:422-5.
8. Qureshi WT， Alirhayim Z， Blaha M， et al. Cardiorespiratory fitness and risk of incident atrial fibrillation. Cir， 2015，131:1827-34.
9. Younis A， Shaviv E， Nof E， et al. The role and outcome of cardiac rehabilitation program in patients with atrial fibrillation. Clinical Cardiology， 2018;41:1170-6.
专家简介
李真 心内科（心脏康复科），大连医科大学附属第一医院，瑞典隆德大学医学博士、主任医师、硕士生导师。从事起搏与电生理、心血管急重症工作10余年；从事老年病工作7年余；现从事心脏康复工作。中华医学会心血管病分会心脏康复与预防学组委员，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专委会辽宁联盟常委，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，中国老年医学会心血管病分会委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会委员，辽宁省医学会老年病分会心血管病学组副组长，参与和主持国家级、省部级和市级课题多项; 发表学术论文三十余篇。
夏云龙，医学博士，主任医师，二级教授，博士生导师，现任大连医科大学附属第一医院副院长、大连医科大学心血管病医院院长。教育部“长江学者”特聘教授。美国心律学学会委员（FHRS）、欧洲心脏病学会委员（FESC）、中华医学会心血管病学分会委员，中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组组长、CSCO肿瘤心脏病学专委会候任主任委员、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中华医学会心电生理和起搏学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会/中国医师协会心律学分会中青年委员会主任委员等二十余个国家省市级学会委员以上职务。多种国内外医学期刊副主编、编委、特约编委等。先后主持国家自然科学基金项目4项，省市级科研项目7项。在Nature Genetics、Circulation、European Heart Journal、Heart Rhythm等国际知名期刊发表SCI论文90余篇，研究成果先后获得辽宁省科技进步一等奖、二等奖等省市级科技奖励8项。长期从事心脏起搏与电生理、心力衰竭等的机制与诊疗研究，尤其擅长复杂心律失常以及心房颤动的导管射频消融术和心力衰竭心室再同步化治疗等。2016年开始在全国率先倡导并发起肿瘤心脏病学，在肿瘤心脏病学发展中开展大量工作，并逐渐引领中国的肿瘤心脏病学发展获得国际认可。