编者按：在ESC2020大会Hot Line环节报告的REALIT的研究发现，对于患有心肌梗死（MI）的贫血患者将输血界值限制为血红蛋白（Hb）≤8 g/dl，临床结局不逊于更宽松的指标（Hb含量≤10 g/dl），并且更能节省成本。北京大学人民医院刘健教授对该研究展开了点评。

 

 

　　MI患者中，贫血是心脏事件和死亡率增加的独立预测因子，并且可因使用抗血小板药和抗凝药而加剧。迄今为止，尚无关于这些患者输血益处的确切信息，仅有的随机性试验数据来自两项规模小，效力不足的试验，且二者结果相矛盾。这导致临床实践指南的建议不一致。

 

　　研究方法

 

　　REALITY试验招募了来自法国和西班牙35家医院的668名患者，比较了同时有MI和贫血（定义为入院期间任何时间Hb>7 g/dl至≤10 g/dl）患者的限制性（Hb≤8 g/ dl）和非限制性（Hb≤10 g/dl）输血策略，REALITY研究是该领域规模最大的随机性研究。患者入组试验需有肌钙蛋白水平升高，但经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，冠状动脉旁路移植术后，心原性休克或致死性出血事件后出现MI的患者被排除在外。

 

　　该试验的主要临床终点是在30天内发生的主要不良心脏事件（MACE）的复合终点，包括全因死亡，MI，卒中和由心肌缺血导致的紧急PCI术。次主要终点是成本效益，定义为30天的成本效益比增量。

 

　　研究结果

 

　　限制性输注策略在预防30天MACE方面不逊于非限制性策略。限制性组的MACE发生率为11.0％（36例），非限制性策略组的发生率为14.0％（45例）（差异=–3.0％；95％Cl：–8.4~2.4））。与非限制性策略相比，限制性策略降低了30天MACE的相对风险（HR=0.79）。而且，限制性策略在改善临床结局的同时节省成本的可能性（即从医学经济学的角度来看的“首要”因素）为84％。此外，采用限制性策略治疗的患者发生感染（限制性0.0％ vs. 非限制性1.5％；P=0.03）或急性肺损伤（限制性0.3％ vs. 非限制性2.2％；P=0.03）的可能性更小。

 

　　首席研究员Philippe Gabriel Steg教授（法国巴黎Bichat医院）表示：“REALITY试验支持在贫血的MI患者中使用限制性输血策略。与非限制性策略相比，限制性策略可以节约血源、节省资金，且在预防30天心脏事件方面，至少和非限制性策略具备同等效力。”

 

　　专家点评

 

　　贫血在MI患者中的发病率不低，而进行输血治疗存有潜在的安全问题及血源成本、运输成本等，选择合适的时机开始输血尤为重要。此前2017ESC的STEMI指南，2020ESC的NSTE-ACS指南对于输血策略选择的建议均十分模糊。而本试验中，限制性策略较非限制性策略的输血患者数量有明显差异[122（35.7%）vs.280（86.7%）]，在临床结局上具有明显的非劣效性，在成本效益比方面表现优秀，为限制性输血策略在贫血MI患者的临床应用提供了有力依据。

 

　　同时，该试验也引起对贫血的MI患者分层治疗的展望：在更年轻、耐受力更强的患者中，限制性策略的界值可否进一步减低，在良好的结局前提下达到更高的成本效益比。小规模随机试验的冲突结果提示，样本量小、混杂因素复杂而难以进行病例配对等会影响试验结论的形成。纳入多重混杂因素，在适当规模下进行对输血策略的研究，有望在未来进一步精准指导临床治疗。

 

　　专家简介

 

 

　　刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

 

　　主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

 

　　独立完成冠状动脉诊断和治疗10000余例，其中复杂冠脉病变的介入治疗2000余例。国内最早开展急性心肌梗死介入治疗“绿色通道”路径的实施。国内较早开展冠脉腔内生理学检查评价冠脉缺血的检查。国内较早开展冠脉腔内影像学检查。国内较早开展干细胞治疗缺血性心力衰竭患者治疗的研究。国内较早开展冠脉内准分子激光治疗的治疗。国内较早常规进行冠脉旋磨术治疗冠脉钙化病变的单位。

 

　　发表SCI论文10篇，国内核心期刊论著26篇，主编及参与编写论著20余篇，参与国内多篇重要指南的编写。

 

　　曾获得全国第八届介入心脏病学论坛“优秀论文奖”一等奖、中国循环杂志“优秀审稿人奖”、中国介入心脏病学大会“幕后英雄奖”、中国心血管联盟年度“一带一路优秀带教奖”、第四届《医师报》医学家峰会助力医学”之“医届好声音奖”、中国心血管医师研究基金“ACS基金课题奖”；多次获得中国介入心脏病学大会（CIT）“最具有教育意义病例奖；曾被评为健康时报“健康中国创新医患沟通大使”；多次被评选为“中国心血管网年度心血管领域十大新锐人物”。

 

　　作为主要协调人，帮助北京大学人民医院胸痛中心成为大陆第三家获得美国胸痛中心协会的认证的单位。参与建立了中国胸痛中心认证体系。在北京大学人民医院心内科冠脉介入治疗领域创建了以冠脉腔内影像学和生理学为核心的精准冠脉介入治疗制度和体系。创立了北京大学人民医院冠心病患者的随访体系。创建北京腔内影像学俱乐部，形成了覆盖京津冀地区围绕冠脉腔内影像及生理学的学术团体。