编者按：众所周知，睡眠不足会增加心血管事件风险。但是，既往有关长时睡眠与心血管疾病风险的相关研究结论并不一致。因此，目前美国睡眠研究协会仍推荐每晚睡眠时间最好≥7 h。那么，到底睡眠时长对死亡及心血管事件风险影响几何？白天小睡或午睡对上述终点事件又会有着怎样的影响？在长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）“队列研究”专场上，来自中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心医学统计部的李卫教授分享了其领导的PURE中国研究团队中的王闯世博士开展的有关估计睡眠时间及午睡与全因死亡和心血管事件关系的最新研究结果。
背景与目的
既往有关睡眠时长与心血管疾病风险的研究存在诸多局限性。首先，很多研究结果并不一致。其次，荟萃分析中纳入的研究类型、目标人群、对照组和睡眠时间定义并不一致。而且，大多数研究来自北美、欧洲及日本和中国，而少有其他国家研究。最后，白天小睡/午睡与心血管疾病关联性的研究较少。因此，李卫教授团队基于国际多中心、前瞻性城乡队列研究（PURE）探讨了睡眠时长（主要暴露因素）以及白天小睡/午睡与全因死亡和主要心血管事件的关联性。
研究方法
PURE研究是前瞻性的分层整群抽样队列研究，从21个国家（高收入国家4个，中收入国家12个，低收入国家5个）入选35~70岁人群（城乡1:1对照）。PURE研究的数据采集由培训合格的专业人员采用标准化问卷面对面调查进行，临床终点事件采用方案中预先定义、并由独立第三方临床专家来评判。还有专业的质控、随访团队，每年电话随访，每3年体检随访。
基线时研究评估了睡眠暴露情况（即睡眠时长），随访期间评估了主要终点（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和心衰的复合终点）及次要终点[全因死亡、主要心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中及心衰的复合终点）]的发生情况。
研究首先采用限制性立方样条函数曲线探讨了总睡眠时长与主要终点指标的关联性并确定分组切点。其次，研究采用Cox共享脆弱模型行关联性分析；其中，对于白天小睡/午睡，进一步开展了亚组分析（夜间睡眠时长≤6 h及>6 h），探讨了不同夜间睡眠时长亚组中白天小睡/午睡与主要终点指标的关联性。最后，研究开展敏感性分析（如调整分析人群集，进一步调整可能的混杂因素）评估结果的稳健性。
研究结果
截止到2017年9月，共计161 241人至少完成了一次随访。最终对报告的睡眠时间合理、有最后一次随访时间且基线无心血管疾病、癌症或艾滋病的116 632人进行了分析（图1）。
图1. 研究对象筛选流程图
中位随访7.8年间，共计发生主要终点事件7342例。限制性立方样条函数曲线结果显示，睡眠时间6~8 h的主要终点事件风险最低。因此，研究将睡眠时长6~8 h组作为对照组，共计将受试者分为≤6 h组、6~8 h组、8~9 h组、9~10 h组和>10h组五组。基线特征分析显示，与6~8 h组相比，长时睡眠（超过8 h）者中≥50岁者更多，女性更多，农村居民更多，受教育程度高的比例更低；睡眠≤6 h组的BMI及腰臀比（WHR）更大。此外，研究发现，与每天睡6~8 h相比，长时睡眠组中高血压患者比例更高。与其他睡眠长度组相比，每天睡眠≤6 h组中饮酒者比例更低、糖尿病患者比例更高。另外，每天睡眠≤6 h及>10 h者中抑郁及至少有一种健康问题的比例更大。
采用不同危险因素调整模型评估总睡眠时长与事件关联发现，估计的睡眠时长与主要终点及次要终点呈J型关联。白天小睡/午睡与事件的关联性分析发现，与无白天小睡/午睡的人相比，白天小睡/午睡时间越长，终点事件发生风险越高（表1）。
表1. 白天小睡/午睡和时间关联性
进一步交互检验提示夜间睡眠时长与白天小睡存在交互作用，根据夜间睡眠时长开展亚组分析发现，夜间睡眠>6 h者中，白天小睡时长与结局事件发生风险呈正相关；夜间睡眠≤6 h者中，白天小睡时长与结局事件发生风险无统计学相关性（图2）。
图2. 夜间睡眠时间亚组分析结果
敏感性分析时，剔除基线亚健康或有病人群，剔除随访前2年发生感兴趣事件者，剔除高度怀疑有睡眠障碍者，剔除可能的轮班工作者，进一步校正可能的睡眠呼吸暂停，进一步调整BMI/体力活动/饮食均发现，总睡眠时长与终点事件之间的J型关联结果稳健。
不过，该研究存在一定局限性。首先，研究假定整个随访期间，夜间睡眠和白天小睡的时长不变。其次，研究缺少睡眠障碍的相关信息。
结论
估计的24 h睡眠时长与死亡或主要心血管事件呈J型关联，以每天睡眠6~8 h者发生死亡或主要心血管事件的风险最低。此外，白天小睡/午睡与死亡或主要心血管事件的关系需要根据夜间睡眠情况而定。在夜间睡眠＞6 h者中，白天小睡/午睡与全因死亡或主要心血管事件风险增加有关；在夜间睡眠≤6 h者中，并未观察到白天小睡与全因死亡或主要心血管事件风险增加相关。