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ESC2019丨从急性期治疗及改变自然病史看2019年HFpEF治疗进展
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 编辑:国际循环网 时间:2019/9/6 11:39:59    加入收藏
 关键字:HFpEF 
  编者按:与射血分数减低的心力衰竭相比,射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的治疗面临更大挑战,缺乏有效的治疗方法。2019年HFpEF治疗领域取得哪些重要进展?ESC 2019科学年会HFpEF之困境专场,美国萨维尔心脏中心Nancy K. Sweitzer教授结合最新研究进展就如何治疗HFpEF分享了自己的观点。
 
  指南推荐,对HFpEF及射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)患者进行心血管及非心血管合并症的筛查,若其存在合并症要进行安全有效的干预以改善症状、幸福感和/或预后。此外,对于充血性的HFpEF或HFmrEF患者,指南建议应用利尿剂缓解症状及体征。研究发现,住院原因方面,与HFrEF相比,HFpEF及HFmrEF患者更多与血压控制不佳有关,更少与药物治疗依从性差及ACS有关。此外,与一般人群相比,老老年人群心力衰竭住院的原因存在显著差异,且受合并症及生活方式的影响。因此,临床实践中HFpEF的治疗还需回归到最基本的内容,详细询问病史、做好体格检查,掌握合并症情况并做好合并症管理,利用好利尿剂进行容量控制,努力降低心血管风险。
 
  颈静脉压力(JVP)评估技巧
 
  若体格检查在患者90°坐位时未见颈静脉搏动,则应逐渐使其处于仰卧位直至看到搏动。若不能看到搏动,则无法评估JVP。正常情况下,人体90°坐位时锁骨位于右心房上方10 cm处。临床实践中,可以此判断评估位置。评估时,应做到双侧评估。若仅能看到EJ,需确定患者之前是否有呼吸改变。此外,向下按压有助于鉴别颈动脉搏动和颈静脉搏动。CHAMPION研究显示,采用无线肺动脉血流动力学监测指导治疗可显著降低HFpEF患者的住院风险、住院及死亡的复合终点和心力衰竭住院风险。
 
  利尿剂应用的注意事项
 
  利尿剂在HFpEF治疗中的应用属经验疗法。应用过程中,需频繁进行重新评估,因为,我们对于治疗反应的假设或预估经常可能错误。
 
  合并症管理
 
  合并症管理时要注意年龄及性别,常见的合并症包括高血压、冠状动脉疾病(CAD)、心房颤动、肥胖、慢性肾脏疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和慢性肺部疾病。其中,SPRINT研究表明,积极血压管理有助于降低心力衰竭风险。一般来说,管理高血压时应根据高血压指南选择降压药物,选用噻嗪类利尿剂有助于预防HFpEF。
 
  与不伴有CAD者相比,伴有CAD的HFpEF患者的肌钙蛋白T及BNP水平通常更高;死亡率更高、心室功能通常更差。对伴有CAD者行血运重建治疗有助于保留心功能,改善预后。
 
图1. 肥胖HFpEF患者多伴心力衰竭
 
  通常肥胖的HFpEF患者会伴更多心力衰竭的症状和体征。Reddy Y.N.V.等2019年发表的一项研究显示,减重除改善代谢外,还可显著改善心输出量、平均动脉压、右心房压力、肺动脉楔压和肺动脉压等中心血流动力学指标(图2)。
 
图2. 减重可改善HFpEF患者的中心血流动力学指标
 
  需特别强调,当HFpEF患者存在虚弱、恶病质以及因显著的容量超负荷存在血液稀释时,肌酐水平并不能真实反映慢性肾脏疾病的存在情况。即在上述情况下,肌酐水平正常可误导我们,并不意味着患者一定没有慢性肾脏疾病。此外,若HFpEF患者合并慢性肾脏疾病会存在诸多肾前表现,如动脉血容量不足、静脉血容量过多;而静脉淤血则加重肾脏灌注。
 
  对于伴慢性肺部疾病的HFpEF患者,临床医生需对容量超负荷情况应保持高度的敏感性,用好利尿剂。要积极进行多科学治疗,只有对两种疾病均进行积极管理,才能改善生活质量及预后。

  如何才能降低心血管风险?

  HFpEF患者心血管风险的降低,离不开积极的容量管理、积极做好CAD的一级预防、积极进行高血压管理,治疗OSA、限制热量及有氧运动。其中,运动是患者需坚持终身而非短期的行为改变。临床实践中,为患者开具运动处方时要提供切合实际的运动建议。
 

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